7 lékařů,

Odborníci ve svém oboru a kteří mají dlouholeté zkušenosti s cerabonem®,
dávají podrobné odpovědi na nejdůležitější otázky týkající se jeho klinického použití.

Volba velikosti kostního granulátu a doba integrace

Jak se rozhodujete pro použití velkých nebo malých granulí cerabone®?
Závisí doba integrace části cerabonu® na velikosti granulí?

Prof. Dr. Dr. Rothamel: Používám hlavně malý granulát téměř na pro všechny klinické situace, kromě velkých dutin a konzervaci extrakčních ran, kde někdy používám velké částice. Malé granule poskytují lepší místní stabilitu a je s nimi snadnější manipulace. U velkých dutin (sinu a pod) a konzervace extrakční jamky je stabilita zajištěna samotnou vadou a potřebujeme prostor pro vrůstání kosti.

Dr. Steigmann: Pro zachování GBR a soketu používám pouze malé částice. Doba, kdy můžeme umístit implantáty, závisí na tom, zda použíjeme cerabone® samostatně nebo v kombinaci s vlastní pacientovou kostí nebo maxgrafem.

PD Dr. Kämmerer: Raději používám malé částice pro všechny indikace. Podle mého názoru by však regenerace obou velikostí měla být stejná.

Dr. Maghaireh: Obecně používám velké částice pro augmentaci větších dutin a pro augmentaci alveolu používám malé částice. Osobně se domnívám, že integrace a remodelace probíhá rychleji a lépe, když používáme velké částice, ale protože mohou být ostré a obtížně obsažené pod membránou, raději je nepoužívám pro augmentaci hřebene. Nejsem si však vědom žádných klinických studií porovnávajících dobu integrace mezi oběma.

Dr. Papi: Podle mého názoru jsou velké granule vhodnější pro procedury sinus lift, zatímco malé granule používám při augmentaci extrakční jamky, GBR kolem zubních implantátů a periodontální regeneraci kolem zubů. Podle mých zkušeností není žádný rozdíl v integraci cerabone na základě velikosti granulí – na sinus lift (6-9 měsíců) si stačí počkat více. Obvykle provádím operaci opětovného vstupu po uschování zásuvky v 4-5 měsících, najdu dobrou kvalitu a množství kosti.

Dr. Frosecchi: Malé částice lze použít při všech ošetřeních, ale obecně jsou více indikovány pro ošetření GBR. Velké částice jsou obecně více indikovány při augmentaci dutin (sinus) a dalších velkých defektech kde chceme ponechat více prostoru pro krevní sraženinu a menší ochranu před mechanickými faktory.

Dr. Eslava: V naší klinické praxi používáme pouze malé částice, zejména kvůli riziku dlouhodobé perforace u větších částic, které nebudou resorbovány. Příležitostně jsme velké částice použili u velkých dutin (sinus a pod.), ale vždy v kombinaci s autologními štěpy. Doba integrace štěpu nezávisí na velikosti částic, záleží na pórovitosti kostního materiálu a zbytkové koncetraci vápníku.

Míchání cerabonu® před aplikací

Máte nějaký speciální recept na míchání cerabonu® s autologní kostí před aplikací?
Lze použít cerabone® v čisté formě?

Prof. Dr. Dr. Rothamel: Ráda míchám cerabone s autologní kostí, kdykoli se mi ji podaří získat. cerabone samozřejmě také funguje samostatně, zejména v menších augmentacích, ale pak potřebuje trochu více času na integraci.

Dr. Steigmann: Pro GBR smícháme často cerabone s autogenní kostí. Pokud chybí autogenní kost, smícháme s maxgraft.

PD Dr. Kämmerer: cerabone lze použít i samostatně, ale samozřejmě nemá žádné oseoinduktivní vlastnosti. Cerabone tedy používám samotný hlavně u zvětšení hřebene kosti, nebo sinus lift. V náročných situacích jej mísím s alogenními nebo, pokud jsou k dispozici, s autologními chipsy v poměru 80:20.

Dr. Maghaireh: Jsem si vědom výhod míchání cerabonu (nebo jakéhokoli jiného xenograft biomateriálu) s autogenními částicemi. V minulosti jsem však postupoval podle techniky vrstvení, kdy na povrch implantátu dostávám autogenní nebo aloimplantátové částice a poté čistý cerabone jako druhou vrstvu, abych dosáhl stabilní a maximální konvexnosti. Měl jsem skvělé výsledky s velmi malými komplikacemi nebo zklamáním. Zvažuji, že začnu míchat cerabone s autogenem, nebo dokonce atoštěpem jako druhou vrstvou a uvidím, jestli uvidím nějaký rozdíl.

Dr. Papi: Hydratuji cerabone sterilním solným roztokem a pak ho obvykle používám samostatně, bez autogenní kosti. Někdy odeberu zbytky kosti z fréz při zavádění implantátu, nebo naškrábu kost pomocí škrabky na kost a míchám v poměřu 50:50 s cerabonem, nicméně jsem silným zastáncem použití samostatného cerabonu. Podle mého není třeba přidávat autogenní kost.

Dr. Frosecchi: Osobně používám solný roztok, krev nebo tetracyklinový roztok. Tuto poslední antibiotickou asociaci používám v případě infekčních dutin s rizikem.

Dr. Eslava: Vždy doporučujeme smíchat cerabone s RPF a s autologní kostí získanou ze stejného místa chirurgického zákroku, a to buď mletím nebo seškrábnutím sousední kosti. Cerabone lze použít čistý bez smíchání s jakýmkoliv jiným materiálem v chirurgických místech, kde lze zaručit adekvátní přísun krve.

Srovnání cerabonu® (ml, cc) a Bio-Oss® (gramy)

Jak mohu porovnat cerabone a Bio-Oss?
Mám při léčbě kostního defektu brát úvahu (gramy) nebo objem (ml, cm3) kostního štěpu?

Prof. Dr. Dr. Rothamel: Obvykle je plán augmentace naplnit objem kostního defektu. Proto je mililitr jedinou měrnou jednotkou, která dává smysl.

Dr. Maghaireh: Cerabone se ve srovnání s Bio-Oss při výrobě zahřívá na vyšší teplotu, což znamená menší schopnost remodelace, ale také dlouhodobě vyšší stupeň stability. To mi velmi vyhovuje, protože funguje dobře s mou technikou vrstvení. Nikdy se nespoléhám na to, že čistý cerabone pokrývá odhalená vlákna implantátu, a proto nepotřebuji vyšší stupeň remodelace. Bylo by však zajímavé znát skutečný rozdíl v procentu remodelace mezi těmito dvěma produkty pět a deset let po augmentaci.

Použil bych uvahu na objem (cc) k určení množství potřebného k léčbě určité kostní vady.

Dr. Papi: Nejlepší způsob, jak porovnat cerabone a Bio-Oss, je porovnat hydrofilní vlastnosti. A myslím, že to byl přesně důvod mé volby pro cerabone. Díky svému odlišnému výrobnímu cyklu a velikosti pórů má cerabone lepší hydrofilní vlastnosti s vynikající difúzí krve ve svých granulích, a proto je rychlejší růst cév a neo-angiogeneze. Při léčbě kostního defektu vyplňujete dutinu, takže byste při volbě množství materiálu samozřejmě měli zvažovat objem zaplnění defektu.

Dr. Eslava: Ačkoli jsou oba xenoštěpy hovězího původu, z hlediska výroby se značně liší, zatímco Bio-Oss se zpracovává při teplotě 750 °C, cerabone se zpracovává při teplotě 1250 °C, což je důležité v krystalické fázi krystalů hydroxyapatilu, které se získávají až na konci procesu a množství zbytkového uhličitanu vápenatého. Pak je zde pórovitost částic, kde částice cerabone jsou mnohem poréznější než částice Bio-Oss. To lze snadno ověřit a dokázat v testech hydrofility s krví u obou produktů, přičemž cerabone je mnohem hydrofilnější než Bio-Oss. Z klinikého hlediska je manipulace obou materiálů ve směsi s RPF a s autologní kostí velmi podobná. Pokud se však návrat k chirurgickému zákroku provádí osm nebo deset měsíců po zákroku, jsou rozdíly významné. V cerabonu je přítomnost částic větší než je tomu u Bio-Oss, integrace částic je velmi podobná, ale velký rozdíl je ve vitalitě kosti kolem místa chirugického zákroku.

Všechny kostní defekty by měly být měřeny objemem v kubických centimetrech nebo kubických milimetrech, protože ošetřujeme chirurgická místa s definovaným prostorem. Hmotnost uvedená v gramech hovoří pouze o hustotě materiálu, ale ne o prostoru, který tento materiál zaujímá.

Použití cerabonu® v kombinaci s membránou

Používáte cerabone bez membrány, například při sinus lift?

Prof. Dr. Dr. Rothamel: Cerabone používám vždy v kombinaci s membránami, když dochází k přímému kontaktu s měkkou tkání, dokonce i s periostem.

Dr. Steigmann: U GBR je při použití kostního materiálu vždy nezbytná membrána, nezávisle na tom, zda je periost neporušený nebo ne. Pro uzavření chlopně pro GBR se pružnosti chlopně ve většině případů dosáhne pomocí periosteálního uvolňujicího řezu nebo chlopně s dělenou tloušťkou.

PD Dr. Kämmerer: Použití membrány nezavisí na cerabonu, ale na klinické indikaci. Obecně a na základě literatury bych použil membránu Jason v laterálních a vertikálních augmentacích. U sinus lift používám membránu pouze v případě perforace Schneiderovy membrány.

Dr. Maghaireh: Jediný případ, kdy bych uvažoval o cerabonu bez membrány, je uzavřený sinus lift. Jinak vždy používám membránu i u venkovního sinus liftu

Dr. Papi: Používání cerabonu obvykle spojuji s použitím membrány Jason, Někdy nepoužívám membránu při ošetřování drobných defektů kolem zubních implantátů nebo při regenerační léčbě periimplantitidy.

Dr. Frosecchi: Ano, v sinus lift. Někdy spouji cerabone s mucodermem při bukátním zvětšení objemu.

Dr. Eslava: V některých vybraných případech zejména na chirugických místech, kde je prostor zcela vymezen kostními stěnami, například v dutinách sinus maxilary, Může být také použit ve vestibulárních oblastech implantátů, kde chceme dosáhnout stabilního objemu bez nutnosti skutečně řízené regenerace kostí a chceme pouze zlepšit bukální konturu chirurgického místa.

„Klobásová technika„

Mohu použít cerabone ve spojení s „klobásovou technikou“?

Prof. Dr. Dr. Rothamel: „Klobásová technika“ od Istvána Urbana je jen stabilizační technikou pro GBR pomocí membrán v kombinaci s piny. Proceduru lze provést samozřejmě také s cerabonem. např. V kombinaci s membránou Jason.

Dr. Steigmann: „Klobásová technika“ je pouze způsob, jak napnnout membránu pro zafixování piny. Na typu materiálu pro augmentaci kosti nezáleží.

PD Dr. Kämmerer: Cerabone lze samozřejmě použít pro „klobásovou techniku“. Z regeneračního hlediska existují pouze okrajové rozdíly mezi cerabonem a Bio-Oss.

Dr. Maghaireh: To je to, co běžně dělám: „Klobásová technika“ s použitím cerabone.

Dr. Papi: Samozřejmě můžete použít cerabone ve spojení s „Klobásovou technikou“.

Dr. Frosecchi: „Klobásová technika“ je nedávná technika, dostatečně dokumentovaná v kombinaci Bio-Oss a autologní kostí. Funguje i s cerabonem, ale myslím si, že je potřeba nějakou konkrétní studii, který by demonstrovala výsledek.

Dr. Eslava: Cerabone by měl být samozřejmě smíchán s autologní kostí a spolu s absorpční perikardium membránou mohou být použity k provedení „Klobásové techniky“ Dr. Urbana, což je vynikající alternativa díky vynikající stabilitě kostního štěpu.

Tuto techniku lze provádět s jakýmkoli typem biomateriálu, ale je třeba vzít v úvahu stupeň reabsorpce biomateriálu, který bude zvolen pro tento typ postupu, Existují některé materiály, které mají vysokou rychlost obratu generující rychle nový objem kosti, ale tato výhoda je u tohoto typu postupů nevýhodou, protože obnova povrchu tohoto materiálu bude s postupem času větší a mnohem více, jakmile budou vloženy implantáty a strukturní pevnost biomateriálů.

Rozdíly v klinickém výkonu cerabone® a Bio-Oss®

Jaké rozdíly v klinickém výkonu přípravku Bio-Oss a cerabonu jste pozorovali?
Pozorovali jste rozdíl ve viditelnosti na CT mezi Bio-Oss a cerabonem?

Prof. Dr. Dr. Rothamel: Cerabone je slinutý a Bio-Oss není. Proto je radioopacita u cerabonu o něco vyšší. Kromě toho jsou manipulační vlastnosti trochu jiné, protože Bio-Oss je vlhčí než cerabone, hydrofilnost je vyšší u cerabonu. Oba materiály poskytují stejný výsledek ve všech postupech augmentace.

Dr. Steigmann: Výsledky jsou stejné. Zdá se, že cerabone vykazuje větší radioopacitu, protože je slinutý, avšak klinicky jsou výsledky podobné. cerabone má ale lepší objemovou stabilitu.

PD Dr. Kämmerer: K dispozici je méně údajů o přímém srovnání těchto dvou dostupných agmentačních materiálů, ale literatura nenaznačuje žádné rozdíly mezi cerabonem a Bio-Oss. Z klinického hlediska jsem nezažil žádné rozdíly mezi těmito dvěma materiály, s výjimkou migrace částic.

Dr. Maghaireh: Cerabone je hydrofilní, což usnadňuje jeho užívání a manipulaci. Krátkodobě nevidím žádné skutečné klinické rozdíly mezi cerabonem a Bio-Oss. Bylo by zajímavé sledovat, co se stane sedm až deset let po operaci. Můj vnitřní pocit mi říká, že s cerabonem dosáhneme lepší objemové stability. Myslím, že cerabone je více radioopákní, ve srovnání s Bio-Oss má vyšší stabilitu a méně remodelace a menší resorpci.

Dr. Papi: Oba materiály jsou srovnatelné. Podle mého názoru jsou lepšími výhodami cerabonu jeho vynikající hydrofilní povaha a různá velikost pórů. Rozdíl, kterého jsem si všiml je, že cerabone je stabilnější než Bio-Oss, když si vybavujete pacienty, můžete si při rentgenovém vyšetření všimnout menšího vertikálního zmenšení. Podle mého názoru vypadají cerabone a Bio-Oss odlišně na periapikálních rentgenech a CBCT a myslím, že je to kvůli velikosti granulí a následnému odlišnému lomu rentgenových paprsků. Můžete si všimnout poréznějšího aspektu cerabonu, který je více podobný autogenní kosti.

Dr. Frosecchi: Moje zkušenosti ukažují, že Bio-Oss je obecně integrován do kosti a částečně resorbován, cerabone vypadá, že zůstane déle bez makroskopické resorpce. To může ovlivnit výsledek v obou směrech: může být užitečné zvětšení objemu a nemusí tak být užitečné v případ předvídatelnější tvorby kosti, jako v případě zvětšení sinu. Nejsem si jistý jiným rentgenovým aspektem.

Dr. Eslava: Během manipulace s oběma štěpy smíchanými s PRF a autologní kostí, což je náš protokol, jsme nenašli rozdíly. Hydratace obou štěpů je však odlišná, cerabone je mnohem hydrofilnější než Bio-Oss díky pórovitosti částice. V době chirurgického opětovného vstupu mezi 8. a 10. měsícem jsou pozorovány rozdíly, protože je více částic cerabonu než Bio-Oss, je to způsobeno krystalinitou stěpů a významným rozdílem je stupeň zavlažování krve u obou štěpů, což je místo s mnohem větším zavlažováním cerabonem než v Bio-Oss. S větším množstvím zbývajích částic v cerabonu je dlouhodobá stabilita štěpu větší než u Bio-Oss a vitalitu kosti můžete vidět sami.

Na tomografických obrázcích, pokud existují rozdíly, protože cerabon má vyšíí krystalinitu a když v chirurgickém místě zůstane více částic, je obraz pozorován s vyšší hustotou než obraz pozorovaný
v místech ošetřených Bio-Oss.

Správa komplikací

Jakým druhům chyb je třeba se vyvarovat při práci s cerabonem?
Je problém, když jsou při opětovném chirurgickém otevření defektu viditelné samostatné granule?

Prof. Dr. Dr. Rothamel: Samozřejmě můžeme pozorovat komplikace s cerabonem, i když jsou vzácné. Ale: Infekce není NIKDY problém kostního náhradního materiálu (je sterilní!), ale problém s manipulací. Částice Bio-Oss i cerabone nemusí být zcela integrovány do nově vytvořené kosti v době opětovného vstupu (více výsledkem membrány), a v tomto případě je cerabone viditelnější, protože je o něco bělejší. Indikace pro Bio-Oss a cerabone jsou zcela stejné.

Dr. Steigmann: S každým materiálem jsou chyby; většina z nich je však způsobena špatnou správou měkkých tkání. Při každém použití xenograftu a pozdějším otevření defektu najdeme granule, které nejsou integrovány do nové kosti.

PD Dr. Kämmerer: Vždy existují možné poruchy, ale nevidím žádný relevantní rozdíl oproti Bio-Oss. Někdy jsem zjistil, že volné částice v případě cerabonu nejsou relevantní pro klinický výsledek.

Dr. Maghaireh: Žádné skutečné selhání s cerabonem, pokud mám skvělé výsledky s konceptem techniky vrstvení, který sleduji posledních několik let. Pevně věřím, že selhání a zklamání jsou obvykle přičítány technikám. Kliničtí lékaři musí rozumět biologii a omezením xenograftu obecně. Například by neměli používat cerabone pure při augmentaci hřebenů a poté pokračovat a umístit implantát do čtyř až šesti měsíců v domnění, že dosáhnou vysokého stupně remodelace. Rovněž se důrazně doporučuje použít správný typ membrány podle velikosti defektu. Osobně dávám přednost dobře stabilizované membráně Jason, která poskytuje dobrou ochranu GBR a minimalizuje riziko perforace a migrace částic cerabone.

Dr. Papi: S cerabonem jsem měl několik selhání, zejména v prvních případech. Při hledání možných příčin musím přiznat, že nesouvisely s materiálem (byly způsobeny pacienty, kteří nedodržovali pooperační pokyny, jako je čištění v chirurgické oblasti, nedodržovali antibiotickou terapii nebo nepoužívali chlorhexidin, a proto vystavovali v ohrožení hojení štěpu).

Cerabone používám od roku 2015 a upřímně řečeno mám velmi vysokou úspěšnost a také zdůrazňuji indikaci materiálu, jako je provedení opětovného chirurgického vstupu po čtyřech měsících. V mnoha z těchto případů jsem našel několik samostatných granulí v horní části roubované oblasti, ale to není problém, stačí odstranit ty nejpovrchnější a můžete umístit implantát.

Při použití cerabonu byste měli získat primární uzavření rány a pečlivě instruovat pacienty, aby dodržovali vaše doporučení; neexistují žádné „speciální pokyny“ pro použití cerabone. Je to velmi jednoduché a přímočaré, musíte jen dodržovat základní principy GBR.

Dr. Frosecchi: Pozoroval jsem určité nezačlenění do kosti. cerabone® byl více připevněn k měkké tkáni. To lze považovat za selhání augmentace kostí. Myslím, že cerabone® by měl být doporučen v případech bukálního zvětšení objemu, kde je stabilita důležitější než zabudování kostí a tvorba nových kostí.

Určité množství separace granulí při opětovném vstupu je přijatelné. Je to kvantitativní problém, když se příliš mnoho biomateriálu oddělí a nezačlení.

Dr. Eslava: Ano, na začátku našeho zaučení s cerabone, rok 2011, jsme provedli opětovné chirurgické vstupy do místa augmentace mezi 6. a 8. měsícem na místech, kde jsme provedli velmi rozsáhlé regenerace a zjistili jsme, že štěp ještě nebyl dosud plně integrován do místa chirurgického zákroku.

Při jiných příležitostech s velmi tenkými periodontálními fenotypy mohou částice perforovat gingivální tkáň i roky po chirurgickém zákroku. Je velmi důležité si uvědomit, že cerabone a apikální léze na sousedních zubech nejsou dobrou kombinací. Příležitostně jsme viděli, že na místech, která byla před mnoha lety regenerována cerabonem a sousední zub má rozsáhlou apikální lézi, je velmi snadné pro rychlou kontaminaci štěpu.

Převážná většina poruch u tohoto typu biomateriálů je spojena s manipulací klinického lékaře v době chirurgického zákroku, s xenografty se nemanipuluje jako u aloštěpů, doba hojení je odlišná a je třeba zohlednit parodontální fenotyp místa chirurgického zákroku.

V době používání cerabonu by se měl lékař vyhnout chybám: Vyhodnoťte, s jakým roztokem bude injero hydratovat (solný roztok, krev nebo PRF). Pro lepší klinický výsledek zvažte vždy smíchání štěpu s autologní kostí nebo s PRF. Použití membrán s dostatečnou dobou resorpce nebo degradace. Zajistěte úplnou nepohyblivost augmentovaných štěpů pomocí membrán fixovaných pomocí prf nebo stehů nebo pinů nebo šroubů. Zvažte minimální dobu opětovného chirurgického vstupu od šesti až osmi měsíců pro alveol a osm až 12 měsíců pro rozsáhlý sinus lift a deset až 12 měsíců pro rozsáhlé horizontální a vertikální augmentace kosti. Vyvarujte se provizorního kontaktu, zvláště pokud je snímatelný s místem chirurgického zákroku. Na místech, kde jsou apikální léze, nezapomeňte místo úplně dekontaminovat, abyste zabránili opětovné infekci štěpu.

Závisí to na množství oddělených granulí, pokud jich je několik, není problém, ale pokud štěp není integrován a snadno se oddělí od místa chirurgického zákroku, měl by být zvážen chirurgický zákrok.

Prof.Dr. Dr. Daniel Rothamel
NĚMECKO

Vedoucí oddělení plastické chirurgie pro orální a maxilofaciální nemocnici v nemocnici Johanniter Bethesda Mönchengladbach v Německu a docent na Heinrich-Heine University Düsseldorf v Německu.

Dr. Marius Steigmann, DDS, PhD
NĚMECKO

Zakladatel a ředitel „Steigmann Institute“.
Člen několika sdružení (DGOI, FIZ, BDIZ a ICOI).

PD Dr. Dr. Peer Kämmerer
NĚMECKO

Lékařský ředitel oddělení orální, maxilofaciální a obličejové plastické chirurgie na univerzitě v Mohuči v Německu.

Dr. Hassan Maghaireh
SPOJENÉ KRÁLOVSTVÍ

Vedoucí vědeckého výboru British Academy of Implant & Restorative Dentistry.
Ředitel studijního klubu ITI v Leedsu.

Dr. Piero Papi
ITÁLIE

Research Fellow at the Oral Surgery Unit of the Department of Oral and Maxillo-Facial Sciences, at “Sapienza” University of Rome.

Dr. Massimo Frosecchi
ITÁLIE

Člen italské sekce ITI a mezinárodní řečník ITI.
Profesor a c. v implantologii a vědeckých důkazech na univerzitě v Janově v Itálii.